FAC- SIMILE DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE
CON MARCA DA BOLLO DA EURO 16,00 
(dopo aver conseguito il diploma di abilitazione)

						Spett.le
						Consiglio del Collegio Provinciale dei Periti Agrari 
						e dei Periti Agrari Laureati di Modena 
						Via Elia Rainusso, n. 144
						41124 MODENA

Il sottoscritto Perito Agrario …………………………...……….…… nato a …………………….………. il ………………..…….. residente a …......………..........…………… Via .…........................................ Tel. .................................. Cell. .................................. C.F. ............................................ in possesso del diploma di perito agrario rilasciato dall’Istituto d’Istruzione Superiore……................…………... di …………...........…...... nell’anno ……....…... e avendo conseguito il diploma di abilitazione  all’esercizio della libera professione di Perito Agrario nella sessione unica degli Esami di Stato  anno ……… presso l’Istituto d’Istruzione Superiore ……......………...…......… di …....…….......…..
CHIEDE
a codesto Spett.le Consiglio di essere iscritto all’Albo Professionale del Collegio Prov.le dei Periti Agrari e dei Periti Agrari Laureati di Modena, dall’anno ……………
All’uopo dichiara di non essere iscritto in altri Albi professionali dei Periti Agrari e di non avere fatto domanda in tale senso.
Il sottoscritto inoltre, consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni citate dagli artt. 493, 495 e 496 del codice penale, dichiara, sotto la propria personale responsabilità:
- di essere nato a …………......................………… il …………………….....
- di essere residente in …………………............…. Via ………………………
- di essere cittadino italiano
- di non avere precedenti penali
- di avere il godimento dei diritti civili
- di non svolgere attività compatibile, a norma di legge, con l’esercizio della professione e si impegna a comunicare al Consiglio del Collegio l’eventuale inizio di tali attività.
Il sottoscritto Per. Agr. ...…………………………… dà l’assenso all’inserimento dei dati anagrafici nell’Albo Professionale del sito informatico del Collegio Provinciale dei Periti Agrari e dei Periti Agrari Laureati di Modena. 
Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 autorizzo il trattamento dei miei dati personali.
All’uopo allega: i documenti prodotti per l’iscrizione al registro dei praticanti e ricevuta del versamento in c/c postale 8003 della tassa di concessione governativa, per l’iscrizione all’Albo.

	Data e luogo

									In fede

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